HEPATİK ENSEFALOPATİ VE BESLENME TEDAVİSİ
Siroz; zararlı etmenlerin(alkol, viral hepatit – özellikle alkol-) uzun süreli etkisi sonucu nekroz, yangı, fibroz, nodüler rejenerasyon ve vasküler anastomoz oluşmasının az çok eş zamanlı olarak geliştiği bir hastalıktır .
Asit, spontal bakteriyal peritonit, varis kanaması, hepatik ensefalopati, hepatoselüler karsinom, hepatorenal sendrom sirozun komplikasyonlarıdır.
Hepatik ensefalopati; sindirim kanalında meydana gelen kanamanın kalınbağırsağa gönderilen protein miktarındaki artışa neden olması ve yetmezliğe uğramış karaciğerin amonyumu (NH₃↔NH₄) üreye yeterince dönüştürememesi sonucu hiperamonyakemi oluşur. Bu da kısmen hepatik ensefalopatiden sorumludur.
Tablo 1. Hepatik ensefalopatinin sınıflaması
Tanımı
| |
A
|
Akut KC yetmezliği ile ilişkili ensefalopati
|
B
|
Portosistemik bypassla ilgili ancak intirinsik hepatoselüler hastalıklarla ilgili olmayan ensefalopaati
|
C
|
Siroz veya portal hipertansiyonla ilişkili ensefalopati
|
Artan nitrojen yükü
|
Gastrointestinal kanama, diyette aşırı protein tüketimi, azotemi, kabızlık
|
Elektrolit dengesizliği
|
Hiponatremi, hipokalemi, matabolik alkalozis, metabolik asidoz, hipoksi, hipovolemi
|
Maddeler
|
Narkotik, sedatifler
|
Diğer
|
Kronik karaciğer hastalığı, enfeksiyon, cerrahi müdahale, dekompanse kronik karaciğer hastalığı, çinko eksikliği, hepatik veya portal ven trombozu
|
Amonyak Teorisi
Amonyak, HE’nin patogenezinde en çok çalışılan faktördür. Normal hepatosit fonksiyonu olan bireylerde amonyağın %80- 90’ı vücuttan atılır. Bu atım akut ve kronik yetmezliği olan bireylerde azalır ve hiperamonyakemi görülür. Hiperamonyakeminin hangi mekanizmasının HE’ye neden olduğu belirsizdir. HE’de amonyak nörotransmisyonun değişmesine yol açmaktadır.
GABA/ Benzodiazepin Reseptör Kompleksi Teorisi
GABA insanlardaki inhibitör bir nörotransmitterdir ve GABA reseptör bağlayıcı kompleksine bağlanarak etkisini gösterir. Yüksek miktarlardaki endojen benzodiazepinler diğer nörosteroidler gibi nörotransmisyon inhibisyonuna yol açar.
DZAA ve Yanlış Nörotransmitter Salınımı
Karaciğer hastalarında plazmada dolaşan aromatik amino asit (triptofan, tirozin ve fenilalanin) miktarı artarken, dallı zincirli amino asit ( lösin, izolösin ve valin) miktarı azalır. Bu da yanlış nörotransmitter salınımına neden olabilmektedir .
Serotonin Teorisi
Serotonin uyku ve hareketin düzenlenmesinde görevli olan önemli bir nörotransmitterdir. Hiperamonyakemi serotonin metabolizması üzerinde etkisi vardır .
Hepatik Ensefalopatinin Tedavisi
Protein- Enerji Malnutrisyonu
Diyet ve hepatik ensefalopatinin ilişkisi 1883’ten beri bilinmektedir. Birçok çalışma protein ve enerji alımının artmasının pozitif nitrojen dengesini sağlamada önemli role sahip olduğunu göstermektedir. Protein kısıtlaması sonucu görülen negatif nitrojen dengesi PEM’e neden olmaktadır. PEM karaciğer hastalıklarının birçoğunda görülmektedir .
Beslenmenin Değerlendirilmesi ve PEM’in Belirlenmesi
Karaciğer hastalarında beslenmeyi değerlendirmek zor ve tartışmalıdır. Çünkü bu hastalarda nitrojen dengesi besin tüketiminden çok metabolik adaptasyonu yansıtır.
Beslenme Tedavisi
Önceden, bağırsaktaki amonyak üretimini azaltmak için HE’li hastalara protein kısıtlı diyetler verilirdi. Son çalışmalar protein kısıtlı diyetlerin kastaki amonyak metabolizması sonucunda serum amonyak seviyelerini arttırabildiklerini göstermektedir.
Karaciğer hastalığı olan bireylerin enerjisi, proteini, vitamin ve minerali dengeli bir şekilde içeren diyet tüketmeleri gerekmektedir. Diyet bazal metabolizma hızının 1,2 katı olmalı, genellikle 30 kcal/ kg enerji içermelidir. ESPEN guidelines enerjinin %30- 35’i yağdan, %50- 55’inin ise karbonhidratlardan gelmesi gerektiğini belirtmektedir. Protein alımı en az 1gr/ kg/gün olmalıdır⁴. Düşük protein içeren diyetlerin ensefalopatide protein katabolizmasını arttırmaktadır ve herhangi bir olumlu etkileri yoktur .
Alternatif Protein Kaynakları
Dallı zincirli aminoasitler
Dallı zincirli aminoasit olan lisin, izolösin ve valin esansiyel aminoasitlerdir. Çünkü aminoasit metabolizmasındaki farklılıklar serumda aromatik aminoasitlerin (fenilalanin, tiriptofan, tirozin) miktarını arttırırken, dallı zincirli aminoasit miktarını azaltmaktadır. DZAA düzeylerinin normalisazyonu protein sentezini kolaylaştırır ve amonyak konsantrasyonunu azaltır, böylece protein intoleransnı olan sirotik hastalarda nitrojenin kullanımı ve protein anabolizmasının kolaylaştırılması sağlanır. Aynı zamanda DZAA’lar kan- beyin bariyerinde aromatik amino asitlerle rekabete girerek yanlış nörotransmitter salınımını da engeller .
DZAA suplemantasyonuna ilişkin veriler çeşitlilik göstermektedir- çeşitli çalışmalar HE’li hastalarda biyokimyasal değerleri düzelttiğini bildirmektedir-. Yakın zamanda yapılan iki çalışma DZAA suplemantasyonunun sirozun komplikasyonlarını azalttığını rapor etmiştir. En önemli gelişme ise beslenme durumlarını iyileştirmesidir.
ESPEN 2006 yılında yayınladıkları kılavuzlarında DZAA takviyesini arttırmıştır.
Düşük miktarlardaki metiyonin, aromatik amino asitler ve amonyajenik amino asitler gibi bitkisel proteinler hayvansal proteinlere göre daha iyi tölere edilmektedir. Bitkisel kaynaklı protein tüketiminde diyet lifi de artar, bu da intestinal transit süresini azaltarak intraluminal pH’ı ve fekal amonyak atılımını arttırarak azot atımını sağlar.
HE’si olan hastalarda kazein proteini (süt proteini) diğer proteinlerden daha iyi tölere edilir. Gherghe ve arkadaşları yüksek enerjili, yüksek protein içeren diyetlerin HE’li hastalarda iyileşme sağladığını bildirmişlerdir. Sebze ve süt ürünleri tüketimi 30 kcal/ kg/ gün olan enerji ihtiyacını ve 1,2 gr/ kg/ gün olan protein ihtiyacını karşılamak için gereklidir. Ayrıca çalışmaların %80’i yüksek protein içeren diyet tüketen HE’li hastaların mental durumlarında iyileşme rapor edilmiştir. Yine HE’si olan sirozlu hastalarda kahvaltının bilişsel fonksiyon üzerine olan etkisinin incelendiği bir çalışmada, günlük enerjinin %30’unu karşılan ve 21 gr protein içeren kahvaltı tüketen sirozlu hastaların kahvaltı tüketmeyen sirozlu hastalara göre yürütücü işlev ve dikkat puanlarının arttığı rapor edilmiştir.
Mikronutrientler
Karaciğer hastaları mikronutrient yetersizlikleri için riskli gruptur. Alkole bağlı karaciğer hastalığı olan bireylerde tiamin, folat ve magnezyum eksiklikleri çok sık görülür. Tiamin suplemantasyonu Wernicke’s ensefalopatisini engellemek için önemlidir. Pankreasın ekzorfin yetmezliği sonucu görülen yağ malabsorpsiyonu A, D ve E vitamini eksikliklerinin görülmesine neden olabilmektedir.
Hayvansal protein alımının kısıtlanması, diüretik kullanımı bireylerde idrarla çinko atımına neden olarak çinko gereksinimini arttırabilir. Mevcut veriler HE’li bireylerde çinko suplemantasyonunu desteklemektedir.
Probiyotik ve sinobiyotik kullanımı
Probiyotikler yaşayan mikroorganizmalardır, prebiyotikler intestinal florada bulunan yararlı bakterilerin aktivitesini ve büyümesini uyaran sindirilmeyen karbonhidratlardır, sinobiyotikler ise probiyotik ve prebiyotiklerin kombinasyonudur. Probiyotik ve prebiyotik tedavi laktik asit bakterilerini arttırarak sepsisi azaltmayı amaçlamaktadır. Sinobiyotik/ probiyotik suplemantasyonunun hepatik fonksiyonları iyileştirdiğini gösteren çalışmalar vardır ⁴.İlk çalışmalar HE’nin tedavisinde probiyotik kullanımını desteklemektedir. Ancak daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır, şuan için probiyotikler HE tedavisinde ikinci ve üçüncü basamakta yer alır .
HE’nin tanı ve tedavisi uzmanlar için zor bir sorundur .Klinikçilerin yapması gereken ilk şey hastanın beslenme durumunu saptamaktır. Bireyin ihtiyacı olan enerji ve protein miktarını belirlemek için bu adım çok önemlidir. Malnutrisyonun erken tanımlanması ve tedavisi nakil öncesinde ve sonrasında iyi sonuç alınmasını sağlayabilir.
Güncel kılavuzlar HE’nin protein kısıtlaması olmaksızın ilaçlarla tedavi edilmesi gerektiğini belirtmektedir. Şiddetli hepatik ensefalopatisi olan bireylerde tıbbi tedavi düşünülmelidir. Eğer hepatik ensefalopati medikal tedaviye dirençli ise protein kısıtlaması geçici olarak uygulanabilir .
Sirozlu hastalar için genel beslenme Guidelines’ı⁴
· 30- 35 kcal/ kg enerji verilmeli
· Enerjinin %50- 60’ı karbonhidratlardan gelmeli
· Enerjinin %20- 30’u proteinden (1,0- 1,5 gr/ kg/g) gelmeli
· Enerjinin %10- 20’si yağdan gelmeli
· Gereksiz diyet kısıtlamalarından kaçınılmalı
· Sadece asit veya ödem varsa düşük sodyumlu diyet (< 2000mg/gün) verilmeli
· 4- 6 öğün tüketilmeli, 1 tanesi gece karbonhidrattan zengin bir ara öğün olmalı
· Çinko, kalsiyum ve A, D, E ve K vitaminleri eksiklikleri takip edilmeli, gerekirse suplemantasyon kullanılmalı
· Hepatik ensefalopati tedavisinde, hastada protein intoleransı varsa, bitkisel protein, süt proteini ve DZAA arttırılmalı
· Alkol yasaklanmalı
Yorumlar
Yorum Gönder